Kolaborasi Kementerian Kesehatan,KPK,BPKP Dan BPJS Kesehatan Pencegahan Dan Penanganan Fraud

Jakarta (24/07/2024) – BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitaskhususnya dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)sesuai dengan amanah perundangan. Hal tersebut diungkapkan Direktur Jaminan PelayananKesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati di Gedung KPK, Rabu (24/07).
Untuk menjaga pengelolaan klaim dari potensi kecurangan, sesuai dengan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) sertaPengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program JaminanKesehatan, juga telah dibentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan KesehatanNasional (PK-JKN) baik di tingkat nasional, provinsi maupun kabupaten/kota. Ekosistem anti frauddalam Program JKN ini terus dibangun sebagai upaya bersama menciptakan Program JKN yang bebasdari kecurangan.
Tim PK-JKN ini terdiri dari berbagai unsur mulai dari Kementerian Kesehatan, Badan PengawasKeuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan BPJS Kesehatan.Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi, kabupaten/kota. Tugas dari Tim PK-JKN adalahmenyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud); mendorong pelaksanaan tata kelola organisasidan/atau tata kelola klinis yang baik; melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud);monitoring dan evaluasi; dan pelaporan.
“Pada tahun 2023, total biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun. Untuk menjaga agar danaamanat peserta dikelola dengan baik, tentu membutuhkan komitmen semua pihak terutama fasilitaskesehatan untuk dapat mengajukan klaim secara baik dan benar sesuai dengan layanan kesehatanyang diberikan kepada peserta,” kata Lily.
Lily menjabarkan bahwa BPJS Kesehatan memiliki beberapa layer dalam memastikan prosespengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. Pengelolaan tidak berhenti di area verifikasinamun juga di tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-klaim (VPK) dan audit administrasiklaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis dilakukan sebagai langkah optimal dalam memastikanpembiayaan telah tepat dibayarkan FKRTL/rumah sakit.
Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL telah mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatansecara periodik dan lengkap yang disertai dengan Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitaskesehatan, dokumen ini merupakan pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biayapelayanan kesehatan. Selanjutnya BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkasklaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan.
Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10(sepuluh) hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verififikasi sudah berjalan.BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang diajukan dantelah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapanberkas klaim. Selanjutnya output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sisteminformasi. BPJS Kesehatan akan membayar klaim berstatus layak.Pada tahun 2023, rata-rata pembayaran klaim tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk FasilitasKesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat daripadaketentuan yang berlaku,” jelas Lily.
Dalam kesempatan tersebut, Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan,Mundiharno mengungkapkan apresiasinya terhadap kinerja dan kolaborasi Tim PK-JKN yang selaluberkomitmen dalam turut serta mengelola dana amanat peserta Program JKN.
“Kita terus bersama-sama Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP dan seluruh stakeholder dalam TimPK-JKN tingkat provinsi, kabupaten/kota untuk menjalankan mandatori dari regulasi yang berlaku untukmenjaga dana publik ini. Kita meyakini bahwa dana ini memberikan kemanfaatan yang besar bagipeserta untuk memperoleh akses layanan kesehatan,” ujar Mundiharno.
Selain membangun ekosistem anti kecurangan melalui kolaborasi bersama Tim PK-JKN, BPJSKesehatan juga bersungguh-sungguh melakukan kegiatan pencegahan dan penanganan kecurangandengan menerbitkan kebijakan tentang tata kelola pencegahan dan pendeteksian fraud,pengembangan tools investigasi, penguatan kompetensi SDM, serta penguatan sistem informasi.
“Dalam kesempatan ini, kami mengajak semua pihak untuk memperkuat sinergi dan komitmen dalammewujudkan pengelolaan Program JKN yang bersih dari segala tindak kecurangan,” kata Mundiharno.
Sementara itu, Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), PahalaNainggolan mengatakan bahwa pihaknya bersama Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatanmembentuk Tim PK JKN untuk memastikan fraud di Indonesia ditangani secara serius.
“Kita lihat Obama Care di Amerika, 3-10% klaimnya terindikasi ada fraud. Di sana, jika terbukti fraudbisa langsung dipidana. Di Indonesia belum seperti itu. Maka dari itu, langkah ini kita lakukan supayaada efek jera. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kita ingatkan agarjangan melakukan fraud seperti klaim fiktif atau manipulasi klaim,” tegasnya.
Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI, Murti Utami menambahkan bahwa Tim PK JKN bekerjasecara bertahap. Menurutnya, sejak tahun 2019, hampir semua provinsi di Indonesia sudah memilikiTim PK JKN. Ia mengungkapkan bahwa pihaknya bersama BPJS Kesehatan dan KPK turun langsungke lapangan untuk menginvestigasi dan memverifikasi ulang data-data terkait.
“Terkait pelaku fraud, sanksinya sudah diatur di Permenkes Nomor 16 Tahun 2019. Tidak hanyafasilitas kesehatan yang dikenakan sanksi, individu pelakunya pun akan dikenakan sanksi. Rekamjejaknya akan dicatat dalam sistem kami, akan ada pembekuan kredit poin hingga pencabutan izinpraktik pelaku fraud tersebut,” katanya.
Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi, Agustina Arumsari menjelaskan bahwa pada pihaknya akanmengikuti proses dan ketentuan yang berlaku dalam menyikapi penanganan fraud yang terjadi dalamProgram JKN. Terlebih, dana peserta JKN merupakan keuangan negara yang harus dijaga bersama.
“Kami mendukung upaya untuk menjaga Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan sesuai denganketentuan undang-undang yang berlaku. Terkait kerugian yang terjadi akibat fraud, kami sudahberulang kali mengingatkan stakeholder bahwa ada undang-undang yang menegaskan jika tindakanyang menyebabkan kerugian keuangan negara akan dibawa ke ranah pidana,” katanya